昨天在微信朋友圈看到一个理赔案例：
有个客户买了某保险公司的意外险产品，小腿摔伤导致骨折，总花费25162.15元，医保报销20505.85元，保险公司赔付金额为0元。
难道小腿摔伤导致骨折，不属于意外？如果属于意外，为什么保险公司一分钱都不赔？客户感到无法理解。
对此，保险公司的解释是这样的：
客户总共花费25162.15元，减去医保报销20508.85元，减去医保范围外自费6587.02元 ，再减去免赔额100元，剩余可赔付金额为0元。
小腿摔伤导致骨折，属于意外伤害，但是由于医保范围外自费过多（该产品不报自费药进口药），所以赔付金额为0元。
不是不想赔，是实在赔不出来。
这个解释堪称完美。
但是仔细看下理算公式及扣费明细，就发现问题了：
总花费25162.15元 - 医保报销20508.85元 = 4653.3元。也就是说，医保外自费最多最多只有4653.3元，而不是6587.02元。
很显然，该保险公司在理算时算错了。
发现问题后，客户提出申诉，该案打回重审。最终保险公司承认错误，重新计算后发现医保范围外自费仅有2178.47元。最终向客户赔付2374.83元。
这个案例是大童的一位小伙伴提供的，通过他们的好赔服务为客户挽回了经济损失，结局堪称完美。
我想表达的是，理赔并不是一件简单轻松的事情。恰恰相反，理赔是一件很专业的事情，同样需要专业的人去做。最近在与大圣保品牌顾问，财经作家高承远交流时谈到，“这个行业最大的问题是不专业的人在卖保险”，高承远对大圣保的评价则是“用专业的心在做保险”！
“做保险”与“卖保险”，一字之差，而高下立判！我们都知道，理赔案件可以分为简单件和复杂件，可以分为标准件和瑕疵件。如果是简单件和标准件，只要事实清楚材料齐备，很快就能赔付下来；如果是复杂件或者瑕疵件，再遇到一些不专业的理赔内勤人员，可能就是一场旷日持久的维权战争。
我在保险行业工作了十二年，见过各种奇葩的理赔纠纷案例。
比如，学平险理赔不认户口簿，一定要求公安局开具亲属关系证明的案子；比如，意外险死亡案件，其他公司几天时间就正常赔付，某公司拖大半年都不赔的案子；比如，客户做冠状动脉介入手术，某公司以“不属于合同保障的疾病”为由拒赔（该项手术在其他保险公司属于标配病种）。诸如此类，不胜枚举。
如果你是客户，遇到保险理赔问题，你找谁（帮忙）？
有的客户告诉我，遇到理赔，肯定找保险公司啊，（理赔结果不满意）就打电话投诉啊。
如果找保险公司有用，（打电话投诉）有用，就不会有那么多的理赔纠纷了。
中国裁判文书网上关于保险纠纷的检索结果共有39万条之多。
买保险，买的可不仅仅是保险产品，还有保险理赔服务保障。买对保险，和理赔无忧，同等重要。遇到理赔争议的时候，作为客户（非专业人士），总是处在弱势一方的。
这个时候，如果有懂理赔的人站在客户一边，帮助客户维护合法权益，会让客户对保险更有信心：
啥？欺负老实人？理赔不圆润？盘他！
作者：孙铮，「大圣保」创始人，毕业于西南财经大学保险学院，【财经智酷】保险行业特约撰稿人，上百篇原创保险行业观点发表于今日头条、百度百家、消费日报、搜狐财经、腾讯、网易、新浪、凤凰网、一点资讯、中国智企新闻网、中国社科在线、企业财报等媒体。